příjmení a jméno
Mortensen K. R. Lars
adresa ve státě usazení
Svarthattevagen 16, 184 61 Akersberga
doručovací adresa
Nemocnice na Homolce, Roentgenova 2, Praha
členský stát oprávnění k výkonu profese - členský stát usazení
Švédsko
"Třetí" země
název vysílající instituce
Mortensen K. R. Lars
adresa sídla vysílající instituce
Svarthattevagen 16, 184 61 Akersberga
jméno (jména) a příjmení osoby, která za právnickou osobu odpovídá za řádné poskytování služeb
prof. MUdr. Petr Neužil
členský stát oprávnění k výkonu profese - členský stát usazení
Švédsko
"Třetí" země